編號(hào)：_____________本表經(jīng)承運(yùn)人簽蓋運(yùn)輸合同專(zhuān)用章后，具有月度運(yùn)輸合同效力，有關(guān)承運(yùn)人與托運(yùn)人，收貨人之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運(yùn)輸規(guī)則》及運(yùn)雜費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定辦理?！　∑疬\(yùn)地：____________________；　提出日期：_____年___月___日
　　提計(jì)劃單位：________________；　地址：____________________；　電話：___________貨名到達(dá)港（地）換裝港（地）收貨人托運(yùn)量核定量備注重量體積重量體積第一第二                                        特約事項(xiàng) 托運(yùn)人（簽章）：_________　　承運(yùn)人（簽章）：_________
_______年______月______日                              　　附件
　　1．補(bǔ)充計(jì)劃使用此表，加蓋紅色“計(jì)劃外”字樣。
　　2．規(guī)格：長(zhǎng)14厘米，寬23厘米。