_________年_________月_________日
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│　　本表經(jīng)承運(yùn)人簽蓋運(yùn)輸合同專(zhuān)用章后，具有│
│月度運(yùn)輸合同效力，有關(guān)承運(yùn)人與托運(yùn)人，收貨│
│人之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路│
│貨物運(yùn)輸規(guī)則》及運(yùn)雜費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定辦理。　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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起運(yùn)地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；編號(hào)：_________
提計(jì)劃單位：_________；地址：_________；電話(huà)：_________
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│　　　　│到達(dá)港│　換裝港（地）│收│　托運(yùn)量　│　核定量　│　　　│
│　貨名　│　　　├───┬───┤貨├──┬──┼──┬──┤備　注│
│　　　　│（地）│第　一│第　二│人│重量│體積│重量│體積│　　　│
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│特約事項(xiàng)│　　　│　 　 │　 　 │　│　　│　　│　　│　　│　 　 │
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托運(yùn)人（簽章）：_________　　　　　　　承運(yùn)人（簽章）：_________　　　　　　　
附件1．補(bǔ)充計(jì)劃使用此表，加蓋紅色“計(jì)劃外”字樣。
2．規(guī)格：長(zhǎng)14厘米，寬23厘米。