出質(zhì)人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
質(zhì)權(quán)人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
登記日期：_________
質(zhì)押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
　　_________。
第1條　被擔(dān)保的主債權(quán)種類
　　_________。
第2條　質(zhì)押期限
　　_________。
第3條　專利件數(shù)、名稱、專利號、申請?zhí)?、頒證日
　　_________。
第4條　質(zhì)押擔(dān)保的范圍
　　_________。
第5條　質(zhì)押的金額與支付方式
　　_________。
第6條　對質(zhì)押期間進(jìn)行專利權(quán)轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可的約定
　　_________。
第7條　對質(zhì)押期間維持專利權(quán)有效的約定
　　_________。
第8條　出現(xiàn)專利糾紛時出質(zhì)人的責(zé)任
　　_________。
第9條　質(zhì)押期間專利權(quán)被撤銷或被宣告無效時的處理
　　_________。
第10條　違約及索賠
　　_________。
第11條　爭議的解決方法
　　_________。
第12條　質(zhì)押期滿而債權(quán)不能按時實現(xiàn)時，質(zhì)物的處置方式
　　_________。
第13條　當(dāng)事人認(rèn)為需要約定的其他事項
　　_________。
出質(zhì)人（蓋章）：_________　　　　　　　質(zhì)權(quán)人（簽字）：_________　　　　　
授權(quán)代表（簽字）：_________　　　　　　代理人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________