甲方：______________________    姓名：______________________    性別：______________________    出生時間：__________________    民族：______________________    職業(yè)：______________________    戶口所在：__________________    經(jīng)常居住地：________________    身份證號碼：________________    聯(lián)系電話：__________________    乙方：______________________    姓名：______________________    性別：______________________    出生時間：__________________    民族：______________________    職業(yè)：______________________    戶口所在：__________________    經(jīng)常居住地：________________    身份證號碼：________________    聯(lián)系電話：__________________    甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現(xiàn)年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經(jīng)__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養(yǎng)費__________元至子/女獨立生活為止。由于乙方情況發(fā)生變化（請說明原因），雙方同意變更監(jiān)護(hù)方式。    為了進(jìn)一步明確子女的監(jiān)護(hù)權(quán)，明確各方的權(quán)利義務(wù)，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協(xié)議，以資共同遵守：    一、監(jiān)護(hù)權(quán)    子/女從本協(xié)議生效時開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監(jiān)護(hù)權(quán)。    二、撫養(yǎng)費    乙方每月給子女生活費__________（建議__________元），每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個月的_________日為付款日。乙方給付的生活費應(yīng)隨本地產(chǎn)大米市場零售價的變化而增減?，F(xiàn)雙方目前的本地產(chǎn)零售價為_________元/公斤?！　∽优慕逃M、醫(yī)療費等大宗費用開支，甲方承擔(dān)_________％，乙方承擔(dān)_________％。此費用，乙方應(yīng)在甲方出示票據(jù)后的第______個生活費付款日一并支付?！　∪?、探視權(quán)　　乙方有權(quán)探視子兒。每月原則上探視_________次，盡能安排在_________日，并應(yīng)以不損害子女身心健康為限。甲方應(yīng)盡量提供方便。　　四、違約責(zé)任　　乙方逾期付款的違約金標(biāo)準(zhǔn)為日_________分之_________。連續(xù)_________年未支付撫養(yǎng)費，甲方有權(quán)在征得子兒本人意見后，直接決定更改子女姓名而無須征求乙方的意見?！　∥濉⒏絼t　　本協(xié)議由雙方簽字后生效，并共同到__________________區(qū)法院，請法官按本協(xié)議制作調(diào)解書。（一般情況可雙方簽字后生效，無須到法院制作調(diào)解書，但如果有可能涉及到糾紛或子女分房分地、就學(xué)就業(yè)等等應(yīng)到法院制作調(diào)解收或辦理公正）　　本協(xié)議一式叁份，雙方及法院各一份。
甲方：_________________　乙方__________________________年_____月_____日　_______年_____月_____日