甲 方：
　　身份證號(hào)碼：
　　住 址：
　　聯(lián)系電話：
　　乙 方：
　　身份證號(hào)碼：
　　住 址：
　　聯(lián)系電話：
　　交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
　　年 月 日 時(shí) 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第 號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任。
　　經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
　　一、甲方 自愿賠償給乙方 各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣 元(包括已經(jīng)支付的元)。
　　二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償。
　　三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。
　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
　　五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
　　甲方：  　　　　　　　　乙方：
　　年 月 日 　　　　　　　年 月 日