申請(qǐng)人名稱(chēng)：

    申請(qǐng)人地址：

    郵政編碼：

    聯(lián)系人：

    電話（含地區(qū)號(hào)）：

    傳真（含地區(qū)號(hào)）：

    代理組織名稱(chēng)：
　　
　　商標(biāo)名稱(chēng)：

    類(lèi)別：

    原申請(qǐng)?zhí)枺?br>
    原申請(qǐng)日期：

    撤回商品/服務(wù)項(xiàng)目：
　　
　　申請(qǐng)人章戳（簽字）：                    代理組織章戳：代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理項(xiàng)目。
　　
　　2、共有商標(biāo)撤回，需由代表人提出申請(qǐng)，并視為已經(jīng)得到其他共有人授權(quán)。
　　
　　3、撤回部分商品，填寫(xiě)"撤回商品/服務(wù)項(xiàng)目"一欄，全部撤回?zé)o需填寫(xiě)。