委托單位：_________
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權限為：_________
代理人_________的代理權限為：_________
委托單位（蓋章）：_________
法定代表人（簽名）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________