委托人：公民姓名、性別、年齡、住址、電話
　　法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
　　受委托人：姓名、所在律師事務所名稱
　　現(xiàn)委托上述委托人在我與＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。
　　代理人＿＿＿＿＿的代理權限為： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　委托人：（簽章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日