┌──────────────────────────────────┐
　　│被保險人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│保險期限：　　　　個月　　自　　　　至　　　　中午１２時正　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│保險財產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│保險財產(chǎn)占用性質(zhì)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│保險費：　　　　　　　　　　　　　　　　　費率：　　　　　　　　　　│
　　├────────┬────────┬────────┬───────┤
　　│　項　目　號　　│　保險財產(chǎn)名稱　│　　保險金額　　│每次事故免賠額│
　　├────────┼────────┼────────┼───────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　├────────┴────────┴────────┴───────┤
　　│　　　　　　　　　　　如填寫不下，請另附清單?！　　　　　　　　　　々?br>　　├──────────────────────────────────┤
　　│總保險金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│備　　注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××保險公司
　　日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿