編號(hào)：______________　　我處下列貨物擬向你處投保國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：
被保險(xiǎn)人標(biāo)記或發(fā)票號(hào)碼保險(xiǎn)貨物名稱件數(shù)提單或通知單號(hào)次保險(xiǎn)金額     運(yùn)輸工具 （及轉(zhuǎn)載工具） 約                 啟  年   月   日于                 運(yùn)賠款償 付地點(diǎn) 運(yùn)輸路線自      經(jīng)      到轉(zhuǎn)載地點(diǎn) 要保險(xiǎn)別：基本險(xiǎn)     附加險(xiǎn)別     基本險(xiǎn)費(fèi)率     ‰附加附費(fèi)率‰ 投保單位簽單               年   月   日