no._______　　________________銀行（信用社）：
　　現(xiàn)就有關(guān)委托扣稅（費）事宜授權(quán)如下：　　一、授權(quán)你行為________________地方稅務(wù)局提交的各種稅、基金、費等電子繳稅信息（或收款憑證），按照支付結(jié)算規(guī)定審查后按委托收款金額直接在本存款人帳戶內(nèi)（戶名：_________________________帳號：________________________________）劃付。　　二、本存款人帳戶內(nèi)同時發(fā)生多項費用支付時，授權(quán)你行按照規(guī)定先稅款后其他的先后順序予以支付?！　∪?、本授權(quán)書必須經(jīng)本存款人簽章后生效。
　　授權(quán)人：_________________________
　　法定代表人：_____________________
　　___________年________月________日
　　開戶銀行審查意見：__________________
　　我行同意（不同意）接受該存款人委托付款之授權(quán)。
開戶銀行（蓋章）______
_______年____月_____日