立約人_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）于_________年_________月間收養(yǎng)_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）為養(yǎng)女，現(xiàn)在雙方同意終止收養(yǎng)關(guān)系，并約定條款如下：　　1．自本約成立起雙方即無(wú)收養(yǎng)關(guān)系，乙方并回復(fù)本姓。　　2．甲乙雙方私人負(fù)債各自負(fù)責(zé)?！　?．本約自雙方簽字后生效，各執(zhí)一紙為證。 甲方（簽字）：_________　　乙方（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：____________　　 簽訂地點(diǎn)：_____________