保險單號碼：_________　　
被保險人：_________　　　　　　　　　
投保人：_________
本公司依照國內水路、鐵路貨物運輸保險條款，對下列貨物名稱、金額等承保運輸險：
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬─────┐
│貨票號碼│貨物名稱│　數(shù)量　│保險金額│費率‰　│保險費　│目的地　　│
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│
├────┴────┴────┴────┼────┴────┴─────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│本保險憑證承保基本險、綜合險　　　　　│　　運　輸　方　式　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┤
├───────────────────┤火車　　　　船舶　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┤
│備　注　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)運（火車、汽車、船舶、飛機）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────────────┴───────────────┘
如遇出險，請憑本憑證及有關單證向當?shù)乇ｋU公司聯(lián)系。
_________保險公司　　　　　　　　　
_________年_________月_________日