男方：張某
　　女方：秦某　　男方______與女方______現(xiàn)因 夫妻感情徹底破裂 自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關事項達成以下協(xié)議：　　一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。　　二、 雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：
　　夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)?，F(xiàn)雙方約定：
　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。
　　為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款?！　∪⑴阶栽缸曰I______元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔。　　四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。　　五、妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權債務；個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。　　上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行；協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負?！　×f(xié)議人：　　男方：　　　　（簽字）　　　　女方：　　　　（簽字）
年 月 日（本協(xié)議一式三份，當事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關存檔備案一份）