修訂合同編號(hào)：________　　甲方_________與乙方_________原于______年_____月_____日簽訂的_________合同（原合同編號(hào)），現(xiàn)因_________，經(jīng)雙方協(xié)商同意，決定將其中_________條款：_________修定為：_________因修訂合同給_________方造成損失計(jì)_________元，由_________方負(fù)責(zé)賠償，賠償金自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止分_______次付清，特此協(xié)議?！　”緟f(xié)議由雙方簽字蓋章，并經(jīng)鑒證機(jī)關(guān)審查證明后生效。協(xié)議書一式_____份，由雙方各收?qǐng)?zhí)一份，鑒證機(jī)關(guān)收存一份，送________（有關(guān)單位）_______份。 
甲方（蓋章）：___________　　乙方（蓋章）：___________
代表人（簽字）：_________　　代表人（簽字）：_________
_________年_____月_____日　　_________年_____月_____日
簽訂地點(diǎn)：_______________　　簽訂地點(diǎn)：_______________