投保人：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)：________
車輛牌子牌照號(hào)碼用途噸位或座   位車輛損失險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)保險(xiǎn)金額費(fèi)率保險(xiǎn)費(fèi) 基本保險(xiǎn)  費(fèi)固定保險(xiǎn)  費(fèi)        總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）  地  址：  電  話：  聯(lián)系人：  開戶銀行：   帳  號(hào)單位簽章：經(jīng)辦人：年  月  日保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）        自  年  月  日  時(shí)起保險(xiǎn)期限  個(gè)月        至  年  月  日二十四時(shí)止備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來源及計(jì)算方式)：      (2)