委托單位：_________
法定代表人：_________
受委托人：_________

姓名：_________

工作單位：_________

職務(wù)：_________

職稱：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位（蓋章）：_________　　　　　　法定代表人（簽字）：_________　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日