保單號：_________投保人：_________ 地址：_________ 電話：_________茲將下列船舶向本保險公司投保國內(nèi)船舶保險：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責(zé)││船號│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險保險費│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │凈值│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │估價│ │ │ │├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│├──────────────────┴────────┤ ││總保險金額：人民幣 │ │├───────────────────────────┤ ││保險費總數(shù)：人民幣 │ │├───────────────────────────┤ 年 月 日 ││保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止│ │├─┬───────────────┬─────────┤ ││分│船殼及附屬設(shè)備： │備 注： │代理單位蓋章││項├───────────────┤ │ ││保│機器設(shè)備及附件： │ │ ││險├───────────────┤ │ ││金│舵、桅、錨、櫓子船： │ │ ││額├───────────────┤ │年 月 日 ││ │其他附屬船具： │ │ │└─┴───────────────┴─────────┴──────┘ 注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不發(fā)生保險效力。